İSG Çalışma MerkeziBuncefield: taşan tank, buhar bulutu
Ne oldu?
11 Aralık 2005, pazar günü sabaha karşı İngiltere'deki Buncefield akaryakıt terminalinde bir benzin tankı taşırıldı. Taşan akaryakıt bentin duvarını aşan bir buhar bulutu oluşturdu ve ardından birden çok patlama meydana geldi. Yangın 20 büyük depolama tankını sardı, beş gün sürdü ve terminalin büyük bölümünü yok etti.
Olayda ölen olmadı; 43 kişi hafif yaralandı, yaklaşık 2.000 kişi tahliye edildi. Maliyet 2008 değeriyle 894 milyon sterlin olarak hesaplandı.
Soruşturma kurulunun saptadığı nedenler: tank seviyesini ölçen sistemin ve bağımsız yüksek seviye şalterinin devre dışı kalması (bağımsız şalterin test kolu "çalışır" konumda kilitlenmemişti); tek ekranlı arayüz; soğuk ve durgun hava; yangında bozulan bent derzleri; yalnızca yağmur suyuna göre tasarlanmış drenaj. Kök nedenler arasında dolum prosedürü ve envanter izleme yetersizliği, değişiklik yönetimi eksikliği, bakım ve arıza kaydı eksikliği ve artan verim baskısı vardı.
Sorulması gereken sorular
- Seviye ölçüm ve alarm sistemlerinin bağımsız bir yedeği var mıydı, ve bu yedek test sonrası doğru konuma alınıyor muydu?
- Tank dolumu sırasında seviye operatör tarafından tek bir ekrandan mı izleniyordu?
- Ekipman değiştirildiğinde (şalter, bent tasarımı) değişiklik yönetimi uygulanmış mıydı?
- Bent ve drenaj büyük bir sızıntı ve yangın suyu için tasarlanmış mıydı?
- Arızalar kayıt altına alınıyor ve kapatılıyor muydu?
Sahada önlem
- Kritik seviye alarmlarında bağımsız ikinci koruma kullanın; test sonrası konumunu işaretleyin ve kontrol formuyla doğrulayın.
- Dolum sırasında seviyeyi birden çok kanaldan ve alarm eşiğiyle izleyin; alarm yönetimi prosedürü yazın.
- Her ekipman değişikliğini değişiklik yönetimi formuyla risk değerlendirmesinden geçirin.
- Bent ve drenajı en kötü senaryoya (çoklu tank, büyük miktarda yangın suyu) göre doğrulayın ve düzenli denetleyin.
Türkiye'de bugün karşılığı
- Tehlikeli madde depolayan tesisler için Büyük Endüstriyel Kazaların Önlenmesi ve Etkilerinin Azaltılması Hakkında Yönetmelik ve 6331 sayılı Kanun md.10 (risk değerlendirmesi), md.11 (acil durum planı) birlikte değerlendirilir.
- Ekipman bakımı ve periyodik kontrol: İş Ekipmanlarının Kullanımında Sağlık ve Güvenlik Şartları Yönetmeliği.
Kaynaklar: IChemE, Buncefield incident summary
Eğitim amaçlıdır; resmî soruşturma raporu ya da mahkeme kararının yerine geçmez. Hatalı bir bilgi görürseniz info@isgcalisma.com adresine yazın.