İSG Çalışma MerkeziPiper Alpha: izin sistemi ve vardiya devri
Ne oldu?
6 Temmuz 1988 gecesi Kuzey Denizi'ndeki Piper Alpha petrol platformunda bir patlama ve ardından büyük bir yangın çıktı. Platformdaki 226 kişiden 61'i kurtuldu, 167 kişi hayatını kaybetti.
Cullen soruşturmasına göre, gece vardiyasından önce A pompası bakım için devre dışı bırakılmış, güvenlik valfi ayrı bir izinle sökülmüş ve yerine takılan kör flanşın sızdırmazlığı test edilmemişti. B pompası devreden çıkınca A pompasını yeniden devreye almaya çalışıldı; sızan yaklaşık 30 kg yoğuşma sıvısının (ağırlıklı olarak propan) bu sırada tutuştuğu değerlendirilmiştir. Gece vardiyası, valfin sökülmüş olduğundan haberdar değildi.
Soruşturma ayrıca şunları ortaya koydu: askıya alınan iş izinleri konuma göre değil zanaata göre dosyalanıyordu; izole edilen hatlar kilitlenmemiş ya da kör flanşla ikinci güvenlik sağlanmamıştı; yangın pompaları dalış çalışması sırasında sıkça manuele alınıyordu. Bağlantılı platformlardan gelen gaz akışı yangını besledi; yatakhane modülü çöktü ve içeridekilerin en az 81'i öldü.
Cullen raporu 13 Kasım 1990'da yayımlandı. Ana ilke: güvenliğin birincil sorumlusu işletmecidir, güvenlik yönetim sistemi işletmeci tarafından geliştirilmelidir ve denetim, yazılı niyeti değil sahadaki fiilî uygulamayı incelemelidir.
Sorulması gereken sorular
- Aynı ekipman için açık olan tüm izinler tek yerde ve konuma göre görülebiliyor muydu?
- Vardiya devrinde yarım kalan iş yüz yüze ve yazılı olarak karşı vardiyaya aktarılıyor muydu?
- Sökülen ya da devre dışı bırakılan koruma elemanının yerine konan parça test edilmiş miydi?
- Yangın söndürme sistemi çalışma sırasında her an otomatik devrede miydi?
- Mevcut tesise sonradan eklenen süreçler için patlama riski yeniden değerlendirilmiş miydi?
Sahada önlem
- İş izni: aynı ekipman üzerindeki tüm izinleri tek panoda, konuma göre izleyin; çakışan izin vermeyin.
- Vardiya devri: yarım işi, devre dışı korumayı ve açık izinleri yazılı form ve sözlü anlatımla karşılıklı teslim edin.
- Devre dışı bırakılan koruma elemanını iş bitince doğrulayarak (işaretli, imzalı) geri alın; geçici çözümleri test etmeden devreye almayın.
- Değişiklik yönetimi: tesise yeni ekipman ya da süreç eklerken risk değerlendirmesini yenileyin.
Türkiye'de bugün karşılığı
- İş izin sistemi, bakım ve vardiya devri: 6331 sayılı Kanun md.4 (işverenin genel yükümlülüğü) ve md.10 (risk değerlendirmesi) kapsamında işveren, bu süreçleri kontrol altında tutmakla yükümlüdür.
- Risk değerlendirmesi, değişiklik olduğunda (yeni ekipman, yeni süreç) yenilenir.
- Acil durum planı ve tatbikat: md.11.
Kaynaklar: The Chemical Engineer, "Piper Alpha: The Disaster in Detail"
Eğitim amaçlıdır; resmî soruşturma raporu ya da mahkeme kararının yerine geçmez. Hatalı bir bilgi görürseniz info@isgcalisma.com adresine yazın.